Les maisons de retraite face à la canicule

(source http://www.sante.gouv.fr/canicule/)

Lors des événements de l'été 2003, le secteur hospitalier a fait la preuve de sa capacité à répondre et à affronter une crise sanitaire majeure. Les leçons de ces moments dramatiques ont été tirées, qu'il s'agisse des équipements, des organisations ou des systèmes d'alerte.

Ce dossier reprend les mesures décidées dans les établissements de santé, les établissements sociaux ou médico-sociaux, qu'ils soient publics ou privés.

Les équipements pour faire face à une nouvelle canicule

Le rafraîchissement des locaux

L'accès régulier à des locaux rafraîchis, quelques heures par jour, est l'une des réponses les plus efficaces pour lutter contre la très forte chaleur et les risques d'hyperthermie.

Il n'était pas réaliste d'envisager l'équipement complet des établissements compte tenu de la lourdeur de l'opération et de sa complexité technique ; c'est pourquoi, il a été demandé que, pour l'été 2004, chaque établissement puisse mettre à la disposition des personnes âgées ou fragilisées un lieu rafraîchi au moins quelques heures par jour.

La circulaire du 5 mai 2004 a demandé aux établissements de santé et aux établissements sociaux et médico-sociaux de disposer , dès l'été 2004, d'au moins une pièce équipée d'un système de climatisation ou de rafraîchissement de l'air. Pour faciliter cet équipements des crédits ont été spécialement réservés :

• 40 millions d'euros pour les maisons de retraire ;
• 10 millions d'euros pour les unités de soins de longue durée ;
• 10 à 20 millions d'euros pour les autres établissements des santé.

La circulaire du 10 mai 2004 a fixé l'organisation de la "mission climatisation" ; elle doit suivre spécifiquement la montée en charge de l'équipements des établissements ; son objectif est de faire en sorte que tous les établissements - dont la situation géographique ou climatologique le justifie - soient effectivement équipés.

De leur côté, les représentants des installateurs et des constructeurs de climatiseurs se sont engagés à tenir comme clients prioritaires les établissements de santé et les maisons de retraite.

Ainsi, à l'orée de la nouvelle période estivale, au 30 juin 2004, on peut estimer que 60% des maisons de retraite et 65% des établissements de santé sont équipés ; chiffres à rapprocher de ceux de 2003 où c'était les cas pour seulement moins de 25% des maisons de retraite et 34% des établissements de santé.

La sécurité électrique

Pour prévenir les risques électriques liés à des conditions climatiques exceptionnelles, les établissements ont dû s'assurer, en fin d'année 2003, du bon fonctionnement de leurs dispositifs de secours : groupes électrogènes, batteries, onduleurs.

Ils ont été également invités à vérifier auprès des préfets de départements qu'ils figuraient bien sur la liste des établissements prioritaires en cas de délestage d'alimentation électrique ; les difficultés de l'année passée ont en effet montré qu'il était urgent de moderniser les procédures de délestage et de préserver le service des clients " prioritaires ".

• Circulaire n° 02850/DHOS du 12 décembre 2003 relative à la prévention des risques électriques dans les établissements de santé.
• Circulaire n° 02914/DHOS du 24 décembre 2003 relative à la prévention des risques de coupure de courant dans les établissements de santé.

Une organisation coordonnée et adaptée

La coordination de la permanence des soins

La canicule de l'été 2003 a mis en lumière les difficultés d'organisation et de coordination du dispositif de permanence des soins et le défaut d'information des médecins généralistes face à des événements sanitaires, que l'exercice isolé de la médecine ne leur permet pas d'appréhender de façon globale.

C'est ainsi que les dispositions du décret n° 2003-880 du 15 septembre 2003 posent les principes organisationnels de la permanence de soins dans chaque département. L'organisation du dispositif de permanence des soins est clarifiée et articulée avec la prise en charge hospitalière, afin de garantir la prise en charge du patient par le moyen le plus adapté à son état.

La permanence des soins repose sur :

• une sectorisation du département arrêtée par le préfet ;
• un tableau de permanence des soins établi par les médecins sur la base du volontariat et complété par le conseil départemental de l'Ordre des médecins, après avis des organisations représentatives des médecins en cas d'insuffisance ou d'absence de volontaires. A l'issue de cette procédure, en cas de transmission d'un tableau incomplet au Préfet, celui-ci procède aux réquisitions nécessaires ;
• une régulation médicale préalable de l'accès au médecin de permanence organisée au sein du SAMU ou interconnectée avec ce service ;
• un cahier des charges départemental adapté à la situation du département et élaboré sur la base d'un cahier des charges type, fixé par l'arrêté du 12 décembre 2003.

Les modalités d'application des textes réglementaires relatifs à la permanence des soins ont été précisées par la circulaire n°587 du 12 décembre 2003.

Cette organisation clarifie les responsabilités de chacun des acteurs dans la mise en œuvre du dispositif de permanence des soins et garantit une articulation du dispositif ambulatoire et du dispositif hospitalier de prise en charge des demandes de soins non programmés.

Une synthèse des remontées d'information effectuée dans le cadre de la Commission Urgences Eté 2004 dresse un état des lieux de la situation de la permanence des soins au 30 avril 2004.

Le plan urgences

L'épisode dramatique de la canicule a mis en évidence les difficultés que connaissent les services d'urgences, du fait notamment de l'afflux massif de patients et du manque de disponibilité de lits dans les services d'hospitalisation de court et moyen séjour.

Pour répondre aux difficultés rencontrées par les services d'urgences et mieux assurer la prise en charge des personnes âgées reçues dans ces services, un plan national d'une ambition sans précédent a été annoncé le 30 septembre 2003.

Sans précédent, tout d'abord dans l'ampleur de l'effort financier réalisé, avec 489 millions d'euros déployés sur cinq ans, dont 150 millions d'euros en 2004.

Sans précédent aussi dans la prise en compte de la globalité de la chaîne des urgences et dans la volonté de coordonner la prise en charge de l'amont à l'aval, en lien avec la médecine de ville, les équipes pré-hospitalières et l'ensemble de la communauté hospitalière.

Le 9 avril dernier, à l'occasion du congrès de médecine d'urgence, le ministre de la santé a réaffirmé toute l'attention qu'il porte à la mise en œuvre de ce plan, dont il a chargé le Dr Pierre Mardegan, chef du service des urgences de Montauban et coordonnateur du pôle départemental des urgences du Tarn-et-Garonne, d'assurer un suivi précis des moyens engagés.

De plus, le ministre de la santé a annoncé le 21 avril dernier la mise en place de la commission nationale "Urgences - Eté 2004".

Cette commission, placée sous la présidence d'Edouard Couty, directeur de l'hospitalisation et de l'organisation des soins, est composée notamment de Jacques Kopferschmitt, président de la Société francophone de médecine d'urgence (SFMU), Marc Giroud, président de SAMU de France, de Patrick Pelloux, président de l'Association des médecins urgentistes hospitaliers de France (AMUHF), accompagné d'un délégué régional, de Pierre Mardegan, et de représentants des services du ministère (DHOS, DGS, DGAS).

Cette commission qui s'est réuni au mois de mai a auditionné, pour chaque région, le directeur de l'Agence régionale de l'hospitalisation, les directeurs régionaux et départementaux des affaires sanitaires et sociales concernés et, le cas échéant, les Préfets de département ou leurs représentants.

Les travaux de la commission ont permis d'assurer une totale transparence sur la mise en œuvre du "plan urgences" dans les services hospitaliers, de vérifier l'opérationnalité des plans blancs et de s'assurer d'une disponibilité suffisante en lits hospitaliers. Elle a également suivi la mise en œuvre du dispositif de permanence des soins en médecine ambulatoire.

1. Renforcement des SAMU, des SMUR et des structures d'urgences

Chaque année, les services d'urgences prennent en charge près de 13,4 millions de passages, chiffre en augmentation de 4% par an. Cette hausse traduit de nouveaux comportements des usagers, qui recherchent un service qualifié et compétent 24 heures sur 24, ainsi que la sécurité de consultations sans rendez-vous.

Plus de 12 millions d'appels sont reçus par an dans les centres téléphoniques de régulation des Services d'aide médicale urgente (SAMU), qui sont à l'initiative de plus de 500 000 interventions annuelles des Services médicaux d'urgence et de réanimation (SMUR).

Les Agences régionales d'hospitalisation ont décliné le plan urgences (1) afin d'en assurer, selon les réalités et les besoins locaux, la traduction la plus efficiente sur le terrain. Les établissements de santé ont ainsi bénéficié de moyens spécifiques destinés aux services concernés au premier plan par la survenue d'une canicule.

Les efforts portent principalement sur le renforcement des équipes des structures d'urgence : les SAMU, les SMUR et les services d'urgence.

Le bilan réalisé au 1er mai 2004 montre que 714 postes médicaux et paramédicaux ont d'ores et déjà été créés au sein de ces services :

• Permanenciers auxiliaires de régulation : 148 postes,
• Infirmiers : 218 postes,
• Praticiens hospitaliers : 170 postes,
• Ambulanciers : 58 postes,
• Aides-soignants et agents de service hospitaliers : 120 postes.

2. Renforcement des moyens destinés à la prise en charge des personnes âgées

Durant la période de canicule, les services d'urgence ont été très vite engorgés et débordés par les nouvelles arrivées de patients, du fait de l'impossibilité d'hospitaliser les malades dans les services de médecine et de soins de suite adaptés à leur état.

Le plan urgences poursuit donc l'objectif d'améliorer la prise en charge des personnes âgées avec le renforcement des services gériatriques, de l'accueil et de l'orientation au sein des services d'urgences.

Ainsi, 749 postes dédiés à l'amélioration de la prise en charge des personnes âgées ont été créés, dont 94 postes de praticiens hospitaliers et 155 postes d'infirmiers, auxquels s'ajoutent les 36 équipes mobiles gériatriques opérationnelles.

500 postes ont également été créés dans les diverses catégories de personnels (administratifs, secrétaires, AS, ASH etc).

Le développement des services de court séjour gériatrique connaît ainsi une montée en charge progressive.

Le dispositif de proximité a lui aussi été renforcé par l'ouverture de lits de médecine et le renforcement des hôpitaux locaux en personnels infirmiers.

Enfin, près de 750 lits de soins de suite, indispensables pour réduire les files d'attente dans les services d'urgences, ont d'ores et déjà été créés.

En cas de crise sanitaire, le ministre a pris la décision de lever l'obligation d'entente préalable pour permettre aux personnes, notamment âgées, dont l'état de santé le justifie, d'être directement admises en service de soins de suite et de réadaptation, sans être obligées de rester quelques jours à l'hôpital.

L'organisation des disponibilités de lits en période estivale

L'été 2003 a mis en exergue le phénomène de fermeture estivale de lits d'hospitalisation comme l'une des difficultés importantes rencontrées par le système sanitaire pour faire face à la crise.

Afin de limiter l'impact des fermetures de lits d'hospitalisation sur la capacité du système de soins à faire face aux crises sanitaires, la circulaire DHOS/O1/2004/152 du 29 mars 2004 relative à la programmation des fermetures de lits dans les établissements de santé publics et privés vise à organiser la remontée d'information permettant de connaître les prévisions de fermetures pour chaque région.
Elle adresse également des consignes opérationnelles aux Agences régionales de l'hospitalisation pour mieux organiser l'activité hospitalière durant les périodes de congés : l'organisation en période de congés estivaux ou hivernaux doit faire l'objet d'une réflexion anticipée et coordonnée au plan régional et au sein de chaque territoire de santé.

La circulaire demande notamment aux directeurs d'ARH de veiller à ce que les capacités d'hospitalisation soient maintenues au maximum dans les unités de soins intensifs continus, dans les services de grands brûlés, ainsi que dans les services de réanimation adultes, pédiatriques et néo-natales.

L'accueil des personnes âgées soulevant des difficultés d'une particulière acuité, elle recommande également de maintenir au maximum les capacités d'hospitalisation de soins de suite et de réadaptation et de renforcer les partenariats habituels avec les services de gérontologie.

Ainsi, la moyenne nationale de taux de disponibilité en lits au mois de juillet est de 94 % et au mois d'août de 90 %.

Il convient de noter que les régions, les professionnels de la santé (SAMU, pouvoirs publics) et tous les autres acteurs se sont concertés et ont anticipé ces fermetures de lits afin de garantir une bonne prise en charge des patients tout en permettant aux personnels de bénéficier de leurs congés.

Le système de veille et d'alerte à partir des urgences

En septembre 2003, le ministre de la santé a chargé l'Institut de veille sanitaire (InVS) de mettre en œuvre un système de veille sanitaire basé sur la remontée d'informations à partir de différents intervenants d'urgence (services hospitaliers, services de la sécurité civile, associations de médecine d'urgence libérales).

Il s'agit de mettre en place, à titre expérimental, un système innovant de remontée automatisée des données d'activité, à partir des intervenants d'urgence, vers l'InVS. L'analyse des données (quantitatives et qualitatives) doit permettre de détecter d'éventuels phénomènes anormaux et de déclencher une alerte sanitaire.

Un "réseau pilote" de 20 services d'urgence hospitaliers informatisés, répartis sur le territoire, est techniquement opérationnel depuis la mi-juin2004. Sur la région Ile-de-France, l'InVS est connecté au système d'information du Centre régional de veille et d'action sur les urgences, mis en place conjointement par l'Agence régionale de l'hospitalisation d'Ile-de-France et l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris.

Si l'évaluation de ce dispositif expérimental montre sa pertinence, sa généralisation sera poursuivie au moyen d'une démarche progressive d'informatisation des services d'urgence et de constitution de systèmes d'information régionaux.

Par ailleurs, depuis octobre 2003, l'InVS a renforcé son dispositif de veille permanente par :

• Un numéro de téléphone actif 7jours/7 et 24 heures/24 : 01 41 79 67 15,
• Un numéro de fax actif 7jours/7 : 01 43 75 88 36,
• Une adresse mel relevée 7jours/7 : alerte@invs.sante.fr

Ce système est ouvert à tous les services d'urgence et permet un échange direct et personnalisé d'informations quantitatives et qualitatives sur l'activité des urgences et le signalement des phénomènes anormaux.

Source :
Direction de l'hospitalisation
et de l'organisation des soins (DHOS)